Attualmente abbiamo un numero elevato di pazienti diabetici e un numero basso di diabetologi impegnati nella cura di tale patologia; i medici di base, in gran parte, sono completamente fuori dal seguire i pazienti diabetici, impegnati solo a trascrivere i farmaci indicati dai diabetologi che vedono un paziente ogni tre mesi e per soli 15 minuti e non sempre utilizzano una modalità vincente; lo dicono i reports dei medici di base che indicano un valore alto di pazienti non a norma; adesso però i medici di base si trovano nelle stesse condizioni dei diabetologi dal momento che possono usare tutti i farmaci disponibili per cui è giunto il momento di indicare tutte le modalità da seguire sia nei pazienti con diabete tipo 2, sia in quelli con diabete LADA. oltre a quelli con diabete tipo 1. Sarebbe opportuno però rendere edotti i medici di base con una semplice seduta di un’ora e allo stesso tempo incentivarli a fare tale lavoro.
Diabete tipo 2 tutte le modalità da poter utilizzare con il relativo commento
prima modalità: dare prima 2 grammi di metformina o anche 3 se possibile; se ancora la glicemia non è a norma aggiungere l’insulina lenta come toujeo o tresiba aumentando di due unità fino a portare la glicemia a 90 a digiuno la mattina e a 90 la sera prima di cena; solo così sarà possibile avere anche un valore normale di emoglobina glicata
Commento alla prima modalità: utilizzare prima i 2 grammi di metformina e poi i 3 grammi ci consentirà in molti casi di raggiungere valori normali di glicemia;la spiegazione è la seguente : i primi 2 grammi servono a bloccare le alfa dell’insulino resistenza, mentre un altro grammo svolge la funzione degli analoghi GLP1, dal momento che bloccano le cellule alfa fisiologiche; è questa una mia intuizione di dieci anni fa che mi ha consentito di evitare gli analoghi GLP1 più costosi e anche con maggiori effetti collaterali; inoltre può servire anche come amplificatore degli analoghi GLP1 che in altri paesi si è provveduto ad aumentare le dosi per i singoli GLP1; vedi il caso di TRULICITY .Dopo la metformina se la glicemia non è a norma l’insulina lenta agisce completando il blocco dell’insulino resistenza e spostare parte della metformina nella zona delle alfa fisiologiche come un vero analogo GLP1.
Seconda modalità :prima la metformina come sopra per poi aggiungere un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin o altri e solo dopo passare all’insulina lenta come sopra già descritto
Commento alla seconda modalità: utilizzare un inibitore delle DPP4 dopo la metformina può essere utile dal momento che così diventa già possibile normalizzare la glicemia; solo se ancora non ci si riesce si ricorre all’insulina lenta
Terza modalità :prima la metformina poi un analogo GLP1 come Trulicity oppure ozempic oppure Mounjaro l’ultimo appena arrivato, quest’ultimo però prescrivibile solo dai diabetologi; nel caso che ancora la glicemia non è a norma aggiungere l’insulina lenta come negli altri casi.
Commento alla terza modalità: dopo la metformina l’analogo GLP1 finisce il più delle volte a bloccare le alfa dell’insulino resistenza per cui dopo introducendo l’insulina lenta spostiamo a mano a mano l’analogo GLP1 sulle alfa fisiologiche ottenendo l’effetto di compensare la ipoproduzione di insulina; la presenza della metformina che in parte può essere spostata nella zona delle alfa fisiologiche, fa sì che è come se avessimo un analogo GLP1 potenziato che possiamo utilizzare nei casi di aver fatto uno sgarro da un punto di vista alimentare; tale modalità usata da anni è a conoscenza di tanti pazienti diabetici che così non si vedono frustrati durante il pranzo; si tenga presente che tale modalità consente anche al paziente di dimagrire per l’effetto di riduzione della fame; ognuno di essi ha questa efficacia, tra essi la tirzepatide è quello che funziona di più, per cui nei soggetti diabetici obesi conviene ricorrere a questo farmaco che ci risolve il problema della glicemia e anche quello del peso
Quarta modalità: prima due grammi di metformina poi Xultophy una insulina lenta associata a liraglutide che è un analogo GLP1; aumentare di due unità fino a raggiungere i valori normali di glicemia
Commento alla quarta modalità: modalità semplice da usare che però ha bisogno della metformina per evitare di incorrere in ipoglicemia, cosa che obbliga molti diabetologi a non superare le 16 unità; in questo modo non si corre alcun rischio dal momento che la metformina funge anche da analogo GLP1 nel momento in cui raggiunge le cellule alfa fisiologiche
Quinta modalità: è quella che utilizza le glifozine nei soggetti con scompenso cardiaco o insufficienza renale; dare prima la metformina nella misura consentita per l’insufficienza renale; poi aggiungere dapaglifozin 10 e se ancora la glicemia non è a norma utilizzare un analogo GLP1 che potrebbe essere già sufficiente a normalizzare la glicemia; se ancora non è possibile aggiungere un inibitore delle DPP4 che quasi sicuramente eviterà di ricorrere all’insulina lenta; nel caso contrario aggiungere la lenta come sopra nelle altre modalità
Sesta modalità.; nei soggetti intolleranti alla metformina
dare un analogo GLP1 dalla dose più bassa a quella più alta poi aggiungere il sitagliptin 100 e dopo aggiungere la lenta fino ad arrivare a valori normali: il commento è questo dando il sitagliptin non abbiamo bisogno di spostare tutto l’analogo sulle alfa fisiologiche per cui una parte resta a fare la funzione della metformina assieme alla lenta e non c’è il rischio dell’ipoglicemia da insulina lenta.
settima modalità può essere usata da chi vuole tentare di evitare l’insulina lenta: dare prima la metformina 2 grammi poi aggiungere un analogo GLP1 fino alla dose più alta e prima di passare all’insulina lenta aggiungere un inibitore delle DPP4 e solo dopo aver verificato che la glicemia non è a norma aggiungere la lenta secondo le modalità già descritte precedentemente
Come avete potuto vedere sono ben sette le modalità che consentono di normalizzare la glicemia, a seconda dei singoli casi per cui si può valutare quale scegliere. di tutte scegliere la quinta in caso di scompenso cardiaco o insufficienza renale, la sesta in caso di intolleranza alla metformina e la settima negli altri casi oppure le altre che restano. alla luce di quanto appena detto il medico di base sarà in grado di normalizzare la glicemia di un paziente diabetico in modo semplice e anche in breve tempo .
Tutte le modalità indicate possono essere usate sia dai diabetologi che dai medici di base, cosa che fino a qualche giorno fa non era possibile; in questo modo, una volta resi edotti i medici di base, sarà possibile risolvere il problema dei tanti diabetici e dei pochi diabetologi .bisogna notare che il medico di base ha la possibilità di seguire il paziente diabetico in ogni momento e utilizzando una delle sette modalità vincenti, cosa che non fa il diabetologo che vede il paziente per soli 15 minuti ogni tre mesi nella migliore delle ipotesi .speriamo che quanto detto venga recepito ai vertici per poter attuare il progetto appena indicato
Diabete LADA quello autoimmune
Possibile trovare pazienti diabetici non con diabete tipo 2 ma con diabete LADA quello autoimmune con la formazione di anticorpi antiGADA- sono soggetti magri e non hanno insulino resistenza ma solo una minore produzione di insulina per la riduzione del patrimonio beta cellulare; per diagnosticarlo sospettarlo se il soggetto è magro e confermarlo con il calcolo dell’indice di HOMA, moltiplicando la glicemia per insulinemia e dividendo per 405;se il valore è al di sotto di 2,5 è un diabete LADA, anche se è necessario determinare gli anticorpi antigada che se assenti vuol dire che è un diabete genetico detto MODY
Prima modalità: dare un inibitore delle DPP4 che all’inizio è già sufficiente; se invece non lo è aggiungere la metformina fino ad arrivare a 2 grammi; in questo caso il farmaco agisce come analogo GLP1 ; se ancora la glicemia non è a norma aggiungere un analogo GLP1 come Trulicity ecc. Tale modalità non è condivisa dai diabetologi che subito dopo il sitagliptin passano subito all’insulina rapida, cosa che invece seguendo la modalità appena indicata, sarà possibile ritardare per anni l’uso dell’insulina rapida. alla fine bisogna ricorrere all’insulina rapida ai pasti dal momento che è diventato un diabete tipo 1 che deve fare insulina rapida ai pasti a cui va aggiunta la dose di insulina lenta per bloccare quel poco di insulinoresistenza che esiste in condizioni fisiologiche
Come utilizzare l’insulina rapida ai pasti nel momento in cui non è possibile utilizzare i farmaci antidiabetici
Modalità da seguire sia dai diabetologi che dai medici di base: un modo corretto è quello di normalizzare l’insulino resistenza aumentando l’insulina lenta fino a raggiungere un indice di HOMA di 2,5, subito dopo passare all’insulina rapida da dare una unità ogni 10 grammi di carboidrati per poi passare ad una ogni 9 oppure una ogni 8 oppure una ogni 7 grammi di carboidrati. Nel caso del diabete tipo1 la procedura è la stessa per quanto riguarda l’insulina rapida; varia solo la lenta che è bassa dal momento che non c’è insulino resistenza come nel diabete tipo 2 ma solo quella fisiologica che deve essere neutralizzata da poca insulina lenta,si comincia con una unità ogni 10 chili per arrivare a due unità ogni 10 chili.
Diabete MODY quello su base genetica merita una trattazione a parte che si può anche evitare data la rarità dei casi
Fisiologia e Fisiopatologia dell’omeostasi glicemica: dopo aver indicato le varie modalità che consentono di normalizzare la glicemia si rende necessario la descrizione della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica, argomento questo che non sempre viene approfondito; in condizioni fisiologiche abbiamo una quantità sufficiente di cellule alfa produttrici di glucagone che producono una quantità di glucosio da compensare quello che viene consumato in ogni momento; con l’introduzione del cibo si ha un aumento della glicemia che determina un aumento dell’insulina sia per contatto diretto con le cellule beta e sia per la via incretinica ;l’insulina prodotta deve prima coprire le cellule alfa e lo fa per via paracrina; quella in più va in circolo per raggiungere gli organi bersaglio come fegato, muscoli e tessuto adiposo; nel caso del fegato, per esempio il glucosio passa per differenza di concentrazione che viene amplificata per l’azione dell’insulina che agisce sulle glucokinasi,che in questo modo riducono la concentrazione di glucosio all’interno del fegato, ripristinando così la differenza di concentrazione; si capisce che dove c’è un aumento delle cellule alfa causa di insulino resistenza, parte dell’insulina prodotta anziché passare in circolo va a coprire le alfa in più, determinando una minore presenza di insulina sugli organi bersaglio; per questo motivo per normalizzare la glicemia dobbiamo bloccare le cellule alfa in più o con la metformina o con l’insulina lenta o con entrambe; nel diabete tipo 2 il problema è sia quello di bloccare le alfa e sia quello di ripristinare la produzione di insulina delle cellule beta, cosa che possiamo fare con un inibitore delle DPP4 che se insufficiente deve esser integrato con un analogo GLP1 che bloccando le alfa fisiologiche, ripristina la normalità della glicemia; la novità finora mai accennata è che la metformina ha un’azione simil analogo GLP1 se agisce sulle alfa fisiologiche; in questo modo la metformina potrà potenziare l’azione degli analoghi GLP1 nel momento in cui l’insulina lenta sposta la metformina nella zona delle alfa fisiologiche; tenendo presente quanto detto diventa più semplice capire la ratio delle modalità prima indicate
Note aggiuntive sui farmaci antidiabetici
la metformina può essere usta fino a 3 grammi con filtrazione glomerulare sopra i 60; fino a 1,5 grammi con filtrato da 59 a 45, fino a 1 grammo da 44 a30 e metformina 500 da 29 a 15, al di sotto di 15 niente metformina;per il sitagliptin si usa il 100 in condizioni normali, con lieve insufficienza fino a 50 e dopo da 25
Diabete MODY è quello su base genetica; ne esistono diversi tipi; ognuno di essi ha un difetto genetico che porta come risultato una minore produzione di insulina che in parte può essere corretta con ipoglicemizzanti orali e se non è possibile passare all’insulina rapida come nel diabete tipo 1; è possibile però, prima di passare all’insulina rapida usare il sistema del blocco delle alfa fisiologiche che avviene sia con gli analoghi GLP1, e sia con la metformina che oltre ad essere un farmaco insulinosensibilizzante è anche un analogo GLP1 quando va a coprire le alfa fisiologiche, per cui conviene prima provare con due grammi di metformina e poi con un analogo GLP1; solo se non si raggiunge il risultato passare all’insulina rapida; è questo un concetto che non tutti hanno messo a fuoco anche se nel diabete tipo 2 noi utilizziamo questi farmaci per vicariare la minore produzione di insulina e funziona sia con la metformina che con gli analoghi GLP1
diabete tipo 1: le mie ultime riflessioni su tale patologia
nel diabete tipo 1 dobbiamo usare l’insulina rapida ai pasti dal momento che il paziente non la produce; si comincia con una unità ogni 10 grammi di carboidrati e si passa a una unità ogni 9 oppure una ogni 8 oppure una ogni 7 fino a trovare il valore che consente la normalizzazione della glicemia; assieme all’insulina rapida bisogna aggiungere anche un poco di insulina lenta per coprire quel poco di insulino resistenza fisiologica. è possibile però che a volte l’impostazione data non è sufficiente per cui conviene aggiungere la metformina slowmet che agisce come analogo glp1 facciamo quello che si fa nel diabete tipo 2,quando l’insulina prodotta è inferiore a quella che serve tale schema vale anche per il diabete lada che fa insulina e anche per tutti i casi di diabete Mody nei quali la soluzione è quella dell’insulina rapida. con questo accorgimento rendiamo la vita più facile a tutti i pazienti diabetici insulino dipendenti
per calcolare l’insulina lenta che deve coprire l’insulino resistenza fisiologica incominciare con una unità ogni 10 chili di peso, e verificare se la dose è sufficiente. se no si passa a due unità ogni 10 chili di peso.
Diabete gestazionale e diabete secondario a patologie endocrine o a farmaci
di questi due argomenti ne parleremo prossimamente dal momento che le notizie finora riportate ci consentono già di poter seguire tutti i casi di diabete più frequenti come il diabete tipo2, il diabete tipo 1 e il diabete LADA
le cellule alfa nel diabete :le mie riflessioni
Nel pancreas oltre alle cellule beta che producono insulina ci sono le cellule alfa che producono glucagone che promuovono la glicogenolisi a livello epatico e la liberazione di acidi grassi dal tessuto adiposo per attivazione della lipoprotein lipasi; in condizioni normali immettono in circolo una quantità di glucosio superiore a quella che viene consumata in ogni istante in modo tale da evitare di andare in ipoglicemia; l’iperglicemia che viene a crearsi in ogni istante fa aumentare la glicemia che dopo poco viene neutralizzata dalla produzione di insulina dalle cellule beta stimolate per la via non incretinica, ma per contatto con le cellule beta; in questo modo si evita di far aumentare la glicemia; nei soggetti con un maggior peso è necessaria una maggiore produzione di glucosio per compensare il consumo maggiorato dall’aumento di peso, per cui il soggetto obeso viene a trovarsi con una maggiore quantità di cellule alfa rispetto al soggetto normale-tutto questo comporta che quando bisogna bloccare le cellule alfa, quando si mangia, è necessario liberare una maggiore quantità di insulina per cui in circolo ne arriverà una minore quantità che farà così aumentare la glicemia; in questi casi per bloccare questo effetto dobbiamo usare o la metformina o l’insulina lenta o entrambe; per cui se si fa di tutto per dimagrire e ritornare alla norma, ci troveremo con una riduzione delle cellule alfa per cui non abbiamo più bisogno di usare i farmaci sopra indicati; ci resta solo il problema di un eventuale ipoproduzione di insulina che si è venuta a creare nel tempo e in questi casi abbiamo a disposizione sia gli inibitori delle DPP4 che gli analoghi GLP1 ivi compresa la stessa metformina che se agisce sulle alfa fisiologiche, agisce come un analogo GLP1; ecco quindi l’importanza di riportare alla norma il peso che in questo modo fa scomparire l’eccesso delle cellule alfa che sono quelle che danno l’insulinoresistenza;oggi questo è possibile con i nuovi farmaci analoghi GLP1 che come la tirzepatide consentono di agire come farmaci antiobesità-
LINEE GUIDA DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE DIABETOLOGI
Dopo aver illustrato le varie modalità da me messe a punto per normalizzare la glicemia nei soggetti con diabete tipo 2 e quelli con diabete LADA e con diabete tipo 1 è giusto parlare delle linee guida dell’ANDiabetologi; si parte dalla metformina per poi aggiungere un inibitore del cotrasportatore sodio glucosio che impedisce il riassorbimento del glucosio e del sodio,le cosidette glifozine: ad esse si aggiunge un analogo GLP1 e solo in ultimo si aggiunge un inibitore delle DPP4 e subito dopo l’insulina lenta come TOUJEO o TRESIBA. fatta questa premessa mi sia consentito di fare le mie riflessioni sull’argomento; la prima è che non si parla di Diabete LADA e non si parla di una modalità da seguire nel caso di intolleranza alla metformina; inoltre faccio notare che le glifozine sono indicate nel caso di insufficienza cardiaca o di insufficienza renale; in questo schema esse vengono utilizzate anche nei soggetti privi di tali patologie; si tenga presente che il farmaco presenta diversi inconvenienti di cui in genere non se ne parla; la perdita di sodio può causare ipopotassiemia causa a sua volta di fibrillazione atriale; al sodio si aggiunge anche la perdita di calcio per cui si instaura un iperparatiroidismo secondario causa di osteoporosi; inoltre ci sono disturbi genito urinari spiacevoli oltre al fatto che la perdita di glucosio può determinare ipoglicemia e anche una chetosi; tutto questo lo si può accettare per chi ha insufficienza renale o scompenso cardiaco, ma non si capisce per uno esente da tali patologie a cui viene dato per primo subito dopo la metformina; dare un inibitore delle DPP4 e l’insulina lenta solo alla fine sembra sprecato dal momento che l’insulina lenta ha solo la funzione di bloccare le cellule alfa dell’insulino resistenza, senza andare in circolo
ferdinando carotenuto medico di base in pensione dal 2020 e studioso del diabete da almeno dieci anni .sono a disposizione per ulteriori chiarimenti
3382692965 www.diabeteeipertensione.it da consultare per poter leggere i continui aggiornamenti