Prefazione : attualmente abbiamo un numero elevato di pazienti diabetici e un numero ridotto di medici impegnati nella cura di tale patologia.
I medici di base sono completamente fuori dal seguire i pazienti diabetici
Lo fanno solo i diabetologi che vedono , nella migliore delle ipotesi, i pazienti ogni tre mesi per soli 15 minuti; non sempre però utilizzano una modalità vincente, nonostante ognuno affermi di seguire le linee guida dell’Associazione Nazionale Diabetologi che prevedono l’uso di tre farmaci antidiabetici con piano terapeutico.
In molti casi, sebbene dicano di seguire le linee guida prima citate, ne fanno una edizione riveduta e corretta che porta come risultato il non raggiungimento della normalizzazione della glicemia; lo dicono i reports dei medici di famiglia che inviano ogni mese alla propria ASL di appartenenza; un collega attualmente in servizio come medico di base mi ha detto che l’80% dei pazienti diabetici non sono a norma; purtroppo tutto questo non viene fuori e viene completamente ignorato. questo vuol dire che quei reports non vengono proprio letti; servono solo a consentire ai medici di base di ricevere una quota aggiuntiva abbastanza significativa
Dico questo anche sulla base dell’osservazione quotidiana di tanti pazienti diabetici scompensati che hanno consultato vari diabetologi senza avere il risultato sperato.
Ritornando ai medici di base va detto che a loro è consentito un solo farmaco con piano terapeutico oltre al fatto che non sono stati coinvolti in un approfondimento di tale patologia
Stando così le cose, come appassionato e studioso di questa patologia, ho messo a punto una serie di modalità che possono consentire ai medici di base di poter ottenere ottimi risultati nel giro di soli pochi giorni in modo semplice e con meno effetti collaterali e consentire anche ai diabetologi di poter indicare già nella prima seduta la modalità vincente, capace cioè di indicare lo schema da seguire per normalizzare la glicemia in poco più di dieci giorni.
Ai medici di base sarà possibile dopo una breve seduta di un’ora di renderli edotti di come utilizzare le varie modalità previste a seconda dei casi.
In questo modo avremo sul campo un numero elevato di medici che potranno dare le migliori risposte ai tanti pazienti diabetici.
Sarebbe opportuno però che per coinvolgere i medici di base in questo lavoro di diabetologi di poterli incentivare in funzione dei risultati ottenuti.
Per i diabetologi ci sarà il vantaggio che le modalità indicate per loro non solo consentono di avere ottimi risultati, ma di poterlo fare già nella prima seduta di incontro con il paziente diabetico; solo seguendo il progetto da me indicato, sarà possibile risolvere il grosso problema dei tanti pazienti diabetici scompensati.
A usufruire di quanto detto sono stati i tanti pazienti che ho visto negli ultimi dieci anni e che hanno avuto risultati in breve tempo, ma comunque sono sempre pochi, per cui è necessario che anche gli altri possano fare quello che io ho fatto da solo, testimoni non solo i pazienti ma anche i tanti colleghi della medicina di base che mi hanno chiesto aiuto per i propri assistiti-
Sono a disposizione dei colleghi interessati all’argomento e a breve sarò in grado di fornire a ognuno che lo richieda il vademecum che è stato già pubblicato e stampato, anche se basta andare sul sito www.diabeteeipertensione.it e poter leggere tutte le modalità messe a punto per normalizzare la glicemia nei vari casi di diabete.
Nel vademecum che segue vengono riportate tutte le modalità che consentono di normalizzare la glicemia nei soggetti con diabete tipo 2 e con diabete LADA, una patologia che sfugge in molti casi
Di tali modalità alcune di esse con un solo farmaco con piano terapeutico potranno essere utilizzate sia dai medici di base che dai diabetologi; altre con due farmaci con piano terapeutico soltanto dai diabetologi
In questo modo avremo sul campo un numero elevato di medici impegnati a normalizzare la glicemia, usando tutti modalità vincenti che raggiungono gli obiettivi di normalizzare la glicemia a digiuno e anche la glicata
Attualmente però i medici di base sono fuori da questo compito, mentre i diabetologi in molti casi non utilizzano una modalità vincente
Un altro vantaggio di queste soluzioni per i diabetologi sta nel fatto che già nella prima seduta possono indicare al paziente diabetico quale modalità usare, mentre invece oggi per farlo hanno bisogno di diverse sedute distanziate di tre mesi l’una dall’altra per il numero elevato di pazienti diabetici.
Ognuna delle modalità sarà scelta a seconda dei casi; se il paziente ha uno scompenso cardiaco o una insufficienza renale si userà la modalità che contiene le glifozine ; se invece il paziente è obeso si potranno usare le modalità che contengono gli analoghi GLP1 come Trulicity prima da 0,75 e poi da 1,5 oppure Ozempic nelle varie formulazioni; attualmente è disponibile anche un altro analogo GLP1 che è la Tirzepatide da 2,5 mg e da 5,0 mg che ha il vantaggio rispetto agli altri di stimolare la produzione di insulina delle cellule beta per il suo effetto che simula l’incretina GIP prodotta dal duodeno; va detto però che questo effetto va solamente ad ampliare la quantità di cellule alfa da bloccare per il semplice fatto che la produzione di insulina ha solo un effetto paracrino e non raggiunge il circolo dove ci sono gli organi bersaglio ;se invece il paziente non ha di questi problemi sarà possibile usare gli inibitori delle DPP4 come il sitagliptin 100
I farmaci analoghi GLP1 prima citati hanno anche un effetto anti obesità che consente al paziente diabetico di normalizzare il suo peso, fatto questo che comporterà anche una riduzione dell’insulino resistenza e un minore consumo di farmaci.
tra tutti gli analoghi GLP1 esercitano un effetto antiobesità di meno Trulicity di più Ozempic, ancora di più Mounjaro che è la tirzepatide; per cui a seconda dei casi si sceglierà uno dei tre che si ritiene il più adatto.
possibile inoltre in una sola seduta di un’ora rendere edotti i medici di base su come utilizzare le modalità a loro consentite tale prova è stata già fatta e ha dato risultati positivi, dal momento che tutti i colleghi che hanno partecipato hanno messo a fuoco le varie modalità da utilizzare; resta però la necessità di poter coinvolgere un maggior numero di medici di base in questo lavoro di aggiornamento e di approfondimento-
Di tutte queste modalità che indicherò più avanti alcune potranno essere utilizzate sia dai medici di base che dai diabetologi, mentre invece le seconde potranno essere utilizzate solo dai diabetologi; il vantaggio di queste modalità sta nel fatto che in questo modo il medico di base, utilizzando le prime, quelle a lui consentite potrà normalizzare la glicemia dei suoi pazienti diabetici, senza dover ricorrere ai diabetologi; solo così possiamo ridurre in modo significativo il numero dei pazienti diabetici non a norma, riducendo così anche le tante complicanze che questa patologia si porta dietro-
In questo modo ci troveremo sul campo un numero elevato di diabetologi che può affrontare il grande numero dei pazienti diabetici
Resta però da risolvere il problema di come incentivare i medici di base a fare questo lavoro; per il momento l’argomento non viene nemmeno proposto e non vedo entusiasmo da parte dei colleghi, oberati di un carico burocratico notevole e anche di un numero elevato di assistiti per la mancanza di medici per le zone carenti; purtroppo di questo nessuno ne parla.
Le seconde modalità, utilizzabili solo dai diabetologi, hanno il vantaggio di poter consentire già nella prima seduta di indicare le modalità da adottare per raggiungere valori normali di glicemia- Una volta indicato lo schema da seguire lo invia al medico di base che seguirà solo lo schema indicato; purtroppo non è semplice convincere i diabetologi ad operare tale scelta, per cui ci vogliono molti mesi e in molti casi nemmeno si riesce ad avere un risultato positivo.
Solo così potremo risolvere il problema dei tanti diabetici scompensati che oggi hanno difficoltà a normalizzare la glicemia
Elenco delle modalità da seguire utilizzabili sia dai medici di base che dai diabetologi
Prima modalità: dare prima la metformina fino ad arrivare a due grammi ;se ancora non è stata normalizzata la glicemia introdurre l’insulina lenta come Toujeo, aumentando di due unità ogni giorno fino a raggiungere i valori di glicemia di 90 la mattina e di 90 la sera prima di cena; il motivo di raggiungere i 90 la mattina e i 90 la sera prima di cena consentono di avere una glicata nella norma. La spiegazione di tale modalità sta nel fatto che anni fa ho avuto l’intuizione che la metformina può fungere sia da insulino sensibilizzante che da simil analogo GLP1; fino a quando influisce sulle alfa dell’insulino resistenza è un insulinosensibilizzante, mentre se agisce sulle alfa fisiologiche agisce come un vero e proprio analogo GLP1 come Trulicity e Ozempic e Mounjaro, per anni ho potuto verificare la validità di questa modalità, anche se devo notare che è ancora ignorata dai diabetologi e e anche dall’Associazione nazionale diabetologi che in questo modo favoriscono le case farmaceutiche produttrici di analoghi GLP1, come quelli prima sopra citati che oltre all’alto costo hanno anche maggiori effetti collaterali e di questo però nessuno ne parla.
Seconda Modalità :prima i 2 grammi di metformina, poi il sitagliptin e se ancora la glicemia non è nella norma, aggiungere Toujeo con le stesse modalità descritte sopra.
Terza Modalità :dare prima due grammi di metformina poi Trulicity da 0,75 una volta a settimana e dopo Toujeo come descritto sopra-lo stesso schema vale anche se si usa ozempic e mounjaro
Quarta Modalità :dare prima due grammi di metformina poi Trulicity da 1,50, dopo aver usato la terza modalità per un mese, e infine Toujeo sempre come sopra
Quinta Modalità: due grammi di metformina poi Xultophy da aumentare come Toujeo e cioè due unità al giorno fino a portare la glicemia a digiuno a 90 e anche quella di sera prima di cena, per consentire di avere una glicata nella norma. Nulla vieta però di aumentare la dose di Xultophy ogni sera in modo da raggiugere subito valori normali di glicemia a digiuno la mattina e di sera prima di cena. Questa è tra le altre modalità citate la più semplice e anche la più efficace, capace di portare la glicemia a norma nel miglior tempo possibile; per cui è da raccomandare non solo ai diabetologi ma anche ai medici di base che in genere sono esclusi dalla cura dei pazienti diabetici tipo 2,va chiarito che tale farmaco è la combinazione di una insulina lenta con la liraglutide che è un analogo GLP1;aggiungendo la metformina si potenzia l’azione dell’analogo presente e si evita di mandare il paziente in ipoglicemia
Sesta modalità: da usare nei soggetti con scompenso cardiaco o con insufficienza renale ;prima due grammi di metformina poi dapaglifozin 5 una volta al giorno e poi Toujeo sempre come sopra-
Settima modalità: da usare nei soggetti con scompenso cardiaco o con insufficienza renale . prima 2 grammi di metformina poi dapaglifozin 10 una volta al giorno e infine Toujeo, sempre con le modalità già descritte
Ottava modalità: da usare nei soggetti con insufficienza renale o scompenso cardiaco: prima due grammi di metformina poi dapaglifozin 10 e adesso è possibile aggiungere un altro farmaco con piano terapeutico, per cui si potrà usare il sitagliptin oppure uno degli analoghi GLP1 come Trukicity oppure ozempic, oppure Mounjaro e solo se la glicemia non è a norma aggiungere l’insulina lenta Toujeo. tale modalità potrà essere usata nel momento in cui le glifozine non necessitano più di piano terapeutico; avverrà tra pochi giorni
Tutte le modalità indicate possono essere usate a seconda dei casi usare quella con dapaglifozin se c’è scompenso cardiaco o insufficienza renale, usare quella con Trulicity o Ozempic, o con Mounjaro se si vuole ottenere l’effetto dimagrante nei soggetti obesi; usare invece quella con sitagliptin negli altri casi. e cioè soggetti senza scompenso cardiaco, senza insufficienza renale e non obesi
Modalità da utilizzare solo dai diabetologi che possono prescrivere anche due farmaci con piano terapeutico.
Il vantaggio di tali modalità che indicherò tra poco servirà a mettere il diabetologo nelle condizioni di poter indicare già nella prima seduta lo schema da seguire sotto il controllo del medico di base.
Prima modalità: dare due grammi di metformina poi sitagliptin,poi Trulicity da 0,75 e dopo un mese da 1,50 e infine Toujeo da aumentare di due unità ogni giorno fino ad arrivare a 90 la mattina e a 90 la sera prima di cena per i motivi già accennati precedentemente. In questo modo la decisione dello schema da seguire è del diabetologo, al medico di base il compito di seguire la sequenza della modalità scelta.
Seconda modalità: da utilizzare nel caso di scompenso cardiaco o insufficienza renale. due grammi di metformina,e dopo dapaglifozin 10; se ancora la glicemia non è nella norma aggiungere Sitagliptin 100 o Trulicity prima da 0,75 e poi da 1,50 e se ancora la glicemia non è nella norma usare Toujeo come descritto sopra; seguendo questo schema è possibile evitare di dover ricorrere all’insulina lenta che però andrà usata se i valori di glicemia non sono arrivati a 90.
Terza modalità: da usare nel caso sia intollerante alla metformina. prima trulicity da o,75 per un mese,poi da 1,50 a cui aggiungere sitagliptin e finire con Toujeo così come sopra, Trulicity funziona prima come insulinosensibilizzante e poi da analogo GLP1 Toujeo funziona nello spostare Trulicity nella zona dell’analogo GLP1.Tale modalità consentita solo ai diabetologi costringe il medico di base di chiedere l’intervento del diabetologo per la prescrizione del sitagliptin, anche se nulla toglie che può essere comprato, dato il basso costo solo 20 euro al mese.
Dopo le modalità indicate i medici saranno in grado di poter ridurre sensibilmente il numero dei diabetici scompensati, sia perché se incentivati saranno molti i medici di base che lo potranno fare, sia perché i diabetologi potranno sin dalla prima seduta indicare lo schema da seguire per normalizzare la glicemia.
Note aggiuntive sui farmaci antidiabetici: la metformina può essere usata fino a tre grammi con filtrazione glomerulare sopra i 60; metformina fino a 1,5 con filtrato da 59 a 45;metformina fino a 1 grammo con filtrato da 44 a 30 e metformina da 500 con filtrato da 29 a 15; al di sotto di 15 niente metformina; per il sitagliptin da 100 senza problemi renali, con lieve insufficienza renale prima da 50 e poi da 25 e non bisogna darlo in caso di insufficienza severa
in questo modo abbiamo fornito le notizie essenziali per affrontare il numero elevato di pazienti con diabete tipo 2-
Diabete LADA: modalità per i medici di base e per i diabetologi
di fronte a un soggetto diabetico magro bisogna subito pensare a un diabete LADA ; è questa una diagnosi che molto spesso sfugge e viene inquadrato come diabete tipo 2 ;lo dico sulla base dell’esperienza fatta in tutti questi anni ; a questo punto il medico di base una volta confermata la diagnosi con il calcolo dell’indice di HOMA che misura l’insulino resistenza moltiplicando la glicemia per insulinemia e dividerla per 405 ; al disopra di 2,5 si ha l’insulino resistenza e quindi diabete tipo 2 al di sotto di 2,5 è un diabete LADA cioè autoimmune
non va dimenticato che nei soggetti con diabete LADA bisogna ricercare gli anticorpi antigada; se presenti si conferma la diagnosi; in caso contrario bisogna pensare a un diabete genetico cosi detto MODY nelle varie tipologie di questo argomento ne parleremo dopo dal momento che è possibile trovarci di fronte a un diabete MODY e non possiamo ignorarlo
in questo caso dare prima il sitagliptin e se ancora non si raggiungono valori normali aumentare la metformina fino a 3 grammi se ancora non si riesce passare la palla ai diabetologi che possono aggiungere un secondo farmaco come Trulicity da 0,75 e poi da 1,50 se ancora non ci si riesce passare all’insulina rapida come se fosse un diabete tipo1
anche in questo caso è possibile aggiungere al sitagliptin gli analoghi GLP1, chiedendo però l’intervento del diabetologo che è il solo a poter prescrivere due farmaci con piano terapeutico voglio ricordare che oggi molti diabetologi, dopo aver visto che il sitagliptin è stato insufficiente, passano direttamente all’insulina rapida, mentre invece la soluzione da me suggerita consente di ritardare di anni la necessità di ricorrere all’insulina rapida ai pasti. tutto questo succede perché molti ignorano l’azione della metformina come analogo GLP1, così come ignorano il fatto che un analogo GLP1 potrà ritardare l’uso dell’insulina rapida
Diabete MODY o diabete genetico: ce ne sono diversi e vengono indicati seguiti da un numero come 2–3—4 ecc, in questi casi i soggetti non hanno insulino resistenza ma solo una minore produzione di insulina dovuta a un difetto genetico nel MODY 2 manca la glucokinasi per cui l’insulina prodotta ha minore efficacia, negli altri casi per vie diverse si verifica una minore produzione di insulina
nel caso del MODY 2 il difetto è lieve per cui si consigliano gli ipoglicemizzanti orali; possibile però usare anche la metformina che in questo caso agisce come analogo GLP1 e in questo modo non si corre il rischio di un eventuale episodio di ipoglicemia; i diabetologi che si interessano del diabete genetico ignorano questa soluzione dal momento che a loro sfugge il fatto che la metformina può avere un’azione simile all’analogo GLP1; negli altri casi di MODY che comportano una minore produzione di insulina i diabetologi ricorrono all’insulina rapida;è possibile però anche in questi casi di poter usufruire dell’azione simil analoga GLP1 della metformina ed eventualmente anche degli stessi farmaci analoghi GLP1; purtroppo questo è completamente ignorato dai diabetologi anche se noi sappiamo che esistono due vie per abbassare la glicemia; una è quella di aumentare la produzione di insulina mentre l’altra è quella di bloccare parte delle alfa fisiologiche; solo chi ha approfondito la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica potrò capirlo
Modalità da utilizzare nei soggetti intolleranti alla metformina
In questo caso sarà solo il diabetologo a poterlo fare dal momento che bisogna utilizzare due farmaci con piano terapeutico
dare prima l’analogo GLP1 come Trulicity prima da 0,75 e poi da 1,50 e poi aggiungere il sitagliptin 100 e infine aggiungere l’insulina lenta come TOUJEO;in questi casi il medico di base potrà fare la stessa cosa ma deve chiedere al paziente di comprare il sitagliptin; altrimenti inviarlo dal diabetologo;
Come utilizzare l’insulina rapida ai pasti nel momento in cui non è possibile utilizzare le modalità prima descritte
Questa è una modalità che possono usare sia i medici di base che i diabetologi, per cui è necessario fare una breve trattazione dell’argomento
La prima cosa da fare è quella di calcolare prima la quantità di insulina lenta da fare: bisogna aumentare le unità fino ad arrivare a un indice di HOMA di 2,5, una volta stabilita tale quantità bisogna calcolare la quantità di rapida ai singoli pasti : procedere con una unità ogni 10 grammi di carboidrati; se i valori non sono ancora normali passare a una unità ogni 9 grammi e procedere se necessario fino a una unità ogni 7 grammi di carboidrati
le notizie riportate in modo sintetico potranno essere lette in modo approfondito nel prossimo opuscolo che ho preparato sull’argomento anche se con le notizie riportate è possibile diventare operativi sia come medico di base che come diabetologi
Le notizie riportate sono basate sulla conoscenza della fisiologia e della fisiopatologia dell’omeostasi glicemica e sono state tutte collaudate nel corso di dieci anni. sarebbe opportuno con i medici di base di poter fare una seduta di un’ora per chiarire eventuali dubbi sulle modalità indicate
Dopo aver riportato le varie modalità che consentono la normalizzazione della glicemia, cerchiamo di capire i meccanismi che sono alla base delle varie modalità.
La prima cosa da tener presente è che nel diabete tipo2 esistono due difetti uno è dato dall’insulino resistenza e l’altro dalla minore produzione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas
Per bloccare l’insulino resistenza abbiamo a disposizione due farmaci la metformina e l’insulina lenta che andando a coprire le cellule alfa dell’insulino resistenza la neutralizzano; a volte basta solo la metformina mentre invece in altri casi è necessario aggiungere l’insulina lenta tanto quanto basta per coprire le cellule dell’insulino resistenza non coperte dalla metformina; per cui il primo passo sarà quello di coprire l’insulino resistenza. a volte basta la sola metformina mentre in altri casi bisogna aggiungere l’insulina lenta; una volta coperta l’insulino resistenza ci tocca neutralizzare la minore produzione di insulina
é possibile farlo con un inibitore delle DPP4 che fa aumentare la produzione di insulina incrementando la produzione di incretine; a volte il farmaco non è sufficiente per cui bisogna ricorrere agli analoghi GLP1 come Trulicity e Ozempic oppure Mounjaro nelle varie formulazioni, si tenga presente che anche la metformina ha un’azione simil analogo GLP1, ovviamente quando la si sposta nella zona delle alfa fisiologiche; cosa possibile aumentando l’insulina lenta; in altri casi è possibile compensare con le glifozine che facendo perdere glucosio nelle urine abbassa la glicemia
A breve farò un commento dettagliato delle varie modalità indicate alla luce del ragionamento fisiopatologico sopra accennato.
Prima modalità commento :dopo aver dato prima 2 grammi di metformina si passa all’insulina lenta da aumentare fino a raggiungere un valore di 90 come già spiegato prima la spiegazione è questa: dopo aver dato la metformina l’insulina finisce col coprire tutta la zona delle alfa dell’insulino resistenza, aumentando la dose si finisce per spostare la metformina nella zona delle alfa fisiologiche, assumendo la stessa funzione di un farmaco come l’analogo GLP1 in questo modo abbiamo usato una modalità semplice da attuare, dal basso costo e senza usare nessun farmaco con piano terapeutico. la critica che qualcuno muove all’uso dell’insulina lenta da subito è infondata dal momento che essa non va in circolo ma raggiunge solo le alfa dell’insulino resistenza; utilizzando questa intuizione già da tempo mi è stato consentito di normalizzare la glicemia, senza dover ricorrere a un farmaco con piano terapeutico, cosa che prima era vietato ai medici di medicina generale.
Seconda modalità commento: prima 2 grammi di metformina poi il sitagliptin e infine l’insulina lenta come Toujeo così come già accenato-la spiegazione è questa dopo la metformina l’uso del sitagliptin potrebbe già risolvere il problema; se invece non avviene l’aggiunta della lenta fa sì che venga coperta prima tutta l’insulino resistenza e subito dopo spostando la metformina nella zona dell’analogo GLP1,andiamo a compensare l’insufficiente azione del sitagliptin
Terza modalità commento :dare prima 2 grammi di metformina poi Trulicity da 0,75 e infine Toujeo come sopra indicato; in questi casi l’insulina lenta copre tutta l’insulino resistenza e dopo sposta parte della metformina nella zona dell’analogo TRulicity 0,75, insufficiente nel primo mese e poi compensato quando si introduce Trulicity da 1,50
Quarta modalità commento: metformina prima poi Trulicity da 1,50 e infine Toujeo come insulina lenta che assieme alla metformina copre l’insulino resistenza con il Trulicity compensa la mancata produzione di insulina delle cellule beta
Quinta modalità commento due grammi di metformina poi Xultophy che è l’associazione di insulina degludec che è una insulina lenta associata alla liraglutide che è un analogo GLP1;in questo modo l’aumento della insulina Xultophy va a coprire prima l’insulino resistenza e dopo la zona delle alfa fisiologiche, utilizzando prima la metformina e poi la liraglutide se serve voglio far notare che è preferibile far precedere Xultophy dalla metformina per evitare il rischio che se data da solo può causare ipoglicemia con il passaggio dell’insulina nella zona delle alfa fisiologiche, mentre invece l’aggiunta della metformina ci consente di poter aumentare Xultophy senza problemi. Capita invece che molti diabetologi la usano da sola e si mantengono su valori più bassi per evitare l’ipoglicemia, cosa invece impossibile se abbiamo aggiunto la metformina che avrà così la funzione della liraglutide contenuta nel farmaco: anzi in questo modo la modalità che usa xultophy è quella più semplice e che consente di raggiungere valori ottimali come 90 la mattina e 90 la sera prima di cena, a cui si associa una glicata al di sotto di 6; in questo modo dopo aver dato la metformina nel giro di soli pochi giorni arriveremo al traguardo sopra indicato
Sesta modalità commento : da usare nei soggetti con scompenso cardiaco, prima la metformina poi dapaglifozin 10 una al giorno e se ancora la glicemia non è nella norma aggiungere Toujeo: la spiegazione è questa se la metformina è insufficiente allora serve Toujeo per coprire tutta l’insulino resistenza, se il dapaglifozin ancora non compensa aumentare la lenta che sposta la metformina nella zona dell’analogo e potenzia l’azione del dapaglifozin
Come utilizzare le diverse modalità ora commentate lo abbiamo già detto precedentemente anche se nulla vieta di ricordarlo; usare le glifozine in caso di scompenso cardiaco o insufficienza renale, usare l’analogo GLP1 se si vuole ottenere una riduzione del peso mentre negli altri casi usare il sitagliptin che è il farmaco più economico
Commento alle modalità che possono usare solo i diabetologi perché vengono utilizzati due farmaci con piano terapeutico e che devono consentire di poter dare già nella prima seduta l’indicazione alla normalizzazione della glicemia
Prima modalità: dare due grammi di metformina poi sitagliptin poi Trulicity da 0,75 e infine Toujeo: la metformina copre parte dell’insulino resistenza, il sitagliptin copre parte della ipoproduttività di insulina e Trulicity copre l’altra parte della ipoproduttività dell’insulina fino ad arrivare a Toujeo che copre tutta l’insulino resistenza come si vede i meccanismi sono intricati e complessi e sono comprensibili solo se si tiene presente la fisiopatologia dell’omeostasi glicemica per cui sarebbe opportuno una seduta sull’argomento per chiarire ancora meglio quanto detto
Seconda modalità commento da utilizzare nello scompenso cardiaco; due grammi di metformina poi dapaglifozin 10 e poi Trulicity 0,75 o 1,50 dopo un mese oppure al posto di Trulicity usare sitagliptin; alla finse sempre toujeo ;la spiegazione è questa ognuno dei farmaci che precedono Toujeo abbassano la glicemia che se ancora non è a norma necessita di Toujeo che blocca tutta l’insulino resistenza
Terza modalità commento da usare nei pazienti con intolleranza alla metformina dare prima Trulicity da 0,75 e poi da 1,50 aggiungere sitagliptin e infine Toujeo; in questo caso usiamo il Trulicity come insulino sensibilizzante che spostiamo per metà nella zona dell’analogo usando Toujeo e abbiamo la necessità di usare sitagliptin per evitare di spostare tutto il trulicity nella zona dell’analogo in modo da evitare di spostare l’insulina lenta fuori dalla zona dell’insulino resistenza tale modalità è stata collaudata e funziona anche se non semplice da capire
Insulinoresistenza: un argomento da approfondire
Nel pancreas ci sono le cellule alfa che producono glucagone e le cellule beta che producono insulina, due ormoni che consentono di regolare la glicemia; a digiuno le cellule alfa producendo glucagone agiscono sul fegato producendo la glicogenolisi che manda in circolo una quantità di glucosio che serve a quanto viene consumato in ogni istante: in verità ne produce un tantino in più proprio per non andare in ipoglicemia; in questo modo però la glicemia tende ad aumentare anche se dopo poco per la via non incretino mediata le cellule beta producono insulina che va a bloccare una parte delle cellule alfa in modo da consentire il ritorno alla normalità della glicemia
quando però viene introdotto il cibo e la glicemia aumenta l’insulina prodotta per via paracrina va a bloccare tutte le alfa in modo da bloccare la glicogenolisi e creare una differenza di concentrazione tra il sangue e il fegato a favore del sangue che fa passare il glucosio all’interno delle cellule epatiche; per amplificare tale fenomeno occorre l’insulina che va in circolo e raggiunge gli organi bersaglio; a livello epatico attiva la glucokinasi che riduce subito la concentrazione intraepatica del glucosio consentendo così il passaggio di altro glucosio; se la quantità di insulina è sufficiente alla fine la glicemia ritornerà nella norma; cosa che però non avviene se c’è un maggior numero di cellule alfa da dover bloccare prima del passaggio in circolo dell’insulina prodotta.
ultime notizie sui farmaci: a breve le glifozine non avranno bisogno del piano terapeutico per cui le modalità attualmente previste potranno essere modificate, aggiungendo un altro farmaco con piano terapeutico; in tal caso sarà rielaborata la modalità prevista per le glifozine
Ferdinando Carotenuto medico di base in pensione da 5 anni ma studioso da almeno 10 anni di tale patologia
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