CENNI SUI VARI TIPI DI DIABETE
Come noto, il diabete è un’affezione del sistema metabolico dell’organismo umano e in particolare del sottosistema che presiede alla elaborazione dei carboidrati contenuti in vari cibi. Lo “zucchero” a cui vengono ridotti tutti i carboidrati è un nutrimento importante, destinato ad essere assorbito dalle cellule dell’organismo, ma affinché ciò avvenga deve attivarsi un complicato meccanismo biochimico, che viene innescato dalla insulina prodotta dal pancreas e che si conclude con l’assorbimento dello zucchero che viene portato dal sangue fino alle varie cellule.
Se questo meccanismo per qualche motivo non funziona più, o perché non viene prodotta più insulina dal pancreas o perché qualcosa nei successivi meccanismi di elaborazione si inceppa, il sintomo immediato che si riscontra è “lo zucchero nel sangue”, cioè, tecnicamente, “iperglicemia”, cioè elevati livelli di zucchero nel sangue anche a distanza dai pasti: il metabolismo dei carboidrati non riesce a completarsi. Questo è uno stato morboso, che ha conseguenze anche molto gravi, che richiede quindi una terapia specifica e che viene genericamente indicato con il termine “Diabete”.
In realtà ci sono diverse cause per la patologia e quindi diversi tipi di diabete.
Diabete di Tipo 1: diabete di natura anatomico-fisiologica che insorge in genere in età giovanile: il pancreas semplicemente non produce più insulina perché in esso le cellule a ciò preposte, le cellule beta del pancreas, sono completamente assenti o sono state distrutte da una patologia. Manca quindi l’elemento d’innesco del processo metabolico. L’unica terapia possibile è la somministrazione di insulina in occasione dei pasti e di “insulina lenta” (vedi appresso) una volta al giorno.
Diabete di Tipo 2: compare in genere dopo i 40 anni in soggetti in sovrappeso o francamente obesi (l’obesità è quasi un prerequisito per questa patologia) ed è caratterizzato principalmente da “insulino-resistenza”. Con ciò si intende che l’insulina c’è nell’organismo, il pancreas ne produce, anche se spesso non nella misura richiesta, ma è come se non avesse effetto, non riesce ad innescare il meccanismo metabolico, per cui il livello di glicemia nel sangue resta sempre troppo alto.
Più precisamente, a quanto oggi è noto, la patologia si scatena con una prima fase di insulino-resistenza (cioè con l’insensibilità dell’organismo all’insulina, in genere indotta dallo strato adiposo piuttosto consistente del paziente); l’organismo in una prima fase reagisce accrescendo di molto la quantità di insulina prodotta, in modo da compensare la ridotta risposta. In tal modo però si affaticano pesantemente le cellule beta del pancreas, le produttrici di insulina, che infatti cominciano a ridursi di numero, portando ad una situazione patologica definitiva in certo senso paradossale: alla ridotta sensibilità all’insulina si aggiunge infatti anche una ridotta produzione della stessa.
Diabete LADA: detto anche Diabete 1,5 è quello che compare in soggetti magri o sicuramente non in sovrappeso, non insulino-resistenti e dotati di anticorpi anti GADA positivi, è un diabete autoimmune
Diabete di tipo Genetico: come ad es. il MODY, è quello di soggetti magri non insulino-resistenti ma privi anticorpi anti GADA.
Diabete Gestazionale: come indicato dal nome, si manifesta nelle donne durante la gravidanza.
Il diabete di tipo 2 è di gran lunga la forma più frequente oggi ed è in crescita, in parallelo con il crescere e il diffondersi del fenomeno dell’obesità, che tende a diventare un problema sociale. Già oggi questa patologia risulta addirittura critica per le strutture sanitarie preposte, a causa del crescente numero dei pazienti da trattare.
Come già detto sopra. in questo opuscolo parleremo esclusivamente di questa forma e solo occasionalmente, o per esclusione, delle altre forme accennate.
Diagnosi della forma di diabete.
La diagnosi del diabete nel complesso non è molto complicata e parte sempre da un’analisi del sangue abbastanza comune e semplice (livello di glicemia). Approfondendo le indagini chimiche e mediche si riesce poi perlomeno ad escludere che si sia in presenza di un diabete di Tipo 1.
Superato tale primo filtro, si passa al calcolo dell’indice di HOMA (nel seguito: iH):
- si determinano il valore della glicemia e quello dell’insulinemia a digiuno;
- si fa la moltiplicazione dei due valori e il risultato si divide per 405. Il risultato del calcolo è l’indice di HOMA;
- iH è inferiore a 2,5 si dovrà pensare a un diabete LADA, da confermare poi con la positività degli anti-GADA. Se invece questi ultimi sono negativi, si deve pensare a un diabete genetico.
- Se iH è superiore a 2,5, siamo nel caso di Diabete di tipo 2, la forma più frequente e della quale ci occupiamo in questa sede.
Questo procedimento, di complessità abbastanza contenuta, va sempre fatto, e nei casi dubbi ripetuto per verifica. Ribadiamo l’importanza di stabilire oltre ogni ragionevole dubbio se si sia o meno in presenza di un diabete di Tipo 2, altrimenti si potrebbe sbagliare terapia.
I FARMACI E I DOSAGGI PER IL DIABETE DI TIPO 2
Partiamo con un elenco dei farmaci antidiabetici disponibili in farmacia, indicando per ognuno di essi le caratteristiche salienti e i dosaggi utili per i nostri scopi, rimandando al uccessivo capitolo le modalità con cui tali famraci vanno assunti in combinazione:
Metformina in dosi da 500 mg o da 1000 mg oppure Slowmet da 500 mg e Slowmet da 1000 mg.
La Metformina normale va assunta a colazione e a cena.
In caso di concorrente insufficienza renale (valori del VFG), le dosi consigliate sono:
- fino a 3 grammi con VFG |maggiore di 60;
- 1,5 g con VFG pari a 59–45;
- 1 grammo con VFG da 44 a 30;
- 500 mg da 29 a 15;
- per VFG al di sotto di 15 non è prescrivibile. In questi casi, e in tutti i casi di intolleranza, va sostituita con glitazonici (vedi sotto).
Glitazonici in dosi da 15 mg, 30 mg o 45 mg
Analogo GLP1 quali TRULICITY da 0,75 o da 1,5 mg. Questo in ITALIA; negli altri paesi europei c’è anche la dose da 3 mg e da 4.5mg-
Ozempic da 0,25 oppure 0,50 mg oppure 1 mg
Inibitori DPP4, come il Sitagliptin da 100 mg oppure da 50 mg o anche da 25 mg, dose quest’ultima destinata ai casi di insufficienza renale.
Glifozine a basso o alto dosaggio, corrispondenti ai nomi commerciali: Dapaglifozin 5 e Dapaglifozin 10.
Questo farmaco è consigliato in caso di scompenso cardiaco oppure laddove questo abbia il positivo effetto di rendere più facile la normalizzazione della glicemia. Su tale argomento si veda più avanti per una trattazione più dettagliata.
Insulina lenta, quali Toujeo in fiale da assumere una volta al giorno; insulina Degludec che è una insulina lenta associata a Liraglutide che è un Analogo GLP1 (vedi sopra).
Insulina normale rapida