per poterlo fare bisogna partire dalla fisiologia dell’omeostasi glicemica, conoscendo la quale, si potrà capire meglio il problema dell’insulino resistenza
nel pancreas ci sono le cellule alfa che producono glucagone e le Beta che producono insulina
le alfa sono sempre in attività nella produzione di glucagone, un ormone che agisce sul fegato attivando la glicogenolisi che manda così in circolo glucosio, agisce anche sul tessuto adiposo attivando le lipo protein lipasi che agiscono sui trigliceridi scindendoli in acidi grassi e glicerolo che vanno in circolo
gli acidi grassi vanno a tutte le cellule come fonte di acetil coenzima A, necessaria per il ciclo di Krebs.il glicerolo invece ritorna al fegato dove viene trasformato in glucosio e rimesso in circolo assieme a quelli della glicogenolisi
la quantità di glucosio prodotta dalle cellule alfa è superiore alla quantità che si consuma a riposo per cui la glicemia tende ad aumentare per poi ritornare nella norma per l’attivazione delle cellule beta che producendo insulina per la via non incretino mimetica riportano la glicemia ai valori normali
nel momento in cui viene introdotto il cibo che fa aumentare la glicemia, per la via incretinomimetica, viene stimolata la produzione di insulina da parte delle cellule beta
la prima quota di insulina prodotta raggiunge, per effetto paracrino,le cellule beta, bloccandole tutte in modo da azzerare la produzione di glucosio da parte del fegato e del tessuto adiposo, cosa questa che consente il determinarsi di una differenza di concentrazione a livello del fegato che sposta così il glucosio dal circolo al fegato,fenomeno questo però che deve essere amplificato per avere un effetto maggiore
l’amplificazione avviene per la presenza di insulina che attivando le glucokinasi trasforma il glucosio in glucosio 6 fosfato,che così ripristina di continuo la differenza di concentrazione
la quantità di insulina che arriva sulle cellule bersaglio è quella che provvede ad abbassare la glicemia, fermo restando che una quota serve per bloccare le cellule alfa
nel diabete tipo 2 è aumentato il numero di cellule alfa per cui la quantità di insulina adoperata per bloccarle fa sì che in circolo ne arrivi di meno e quindi avere un minore effetto; se poi a tutto questo si aggiunge anche una minore produzione di insulina da parte delle cellule beta, si capisce che il fenomeno è amplificato
per questo motivo la prima cosa da fare per evitare un maggiore dispendio di insulina per bloccare le alfa è quella di farlo farmacologicamente
a farlo sono la metformina e l’insulina lenta che utilizzate correttamente ci risolvono il problema
a volte basta solo la metformina, a volte non è sufficiente e per farlo bisogna ricorrere all’insulina lenta che non va in circolo come la rapida, ma va a bloccare le cellule alfa che producono glucagone
per cui la prima cosa da fare è quella di bloccare l’insulino resistenza,condizione necessaria ma non sufficiente dal momento che abbiamo da risolvere il problema della ipo produttività di insulina
per fare questo abbiamo a disposizione vari farmaci come gli analoghi del GLP1, gli inibitori delle DPP4 le glifozine e anche la stessa metformina che se va ad agire sulle alfa fisiologiche ha lo stesso effetto del GLP1,cosa questa mai detta ma che io ho intuito già molti anni fa e l’ho utilizzata in una delle varie modalità che ho pubblicato e che sono anche sul sito che consentono al medico di base di poter normalizzare la glicemia, facendo uso di un solo farmaco con il piano terapeutico
vediamo adesso caso per caso le varie combinazioni
primo caso: dopo aver bloccato l’insulino resistenza come prima descritto aggiungiamo il sitagliptin che fa aumentare la produzione di insulina, attraverso la maggiore produzione incretinica
a volte il farmaco è già sufficiente a volte no; in questo caso dovremmo usare un analogo GLP1 oppure possiamo usare la metformina che è a tutti gli effetti un simil analogo GLP1 e lo facciamo aumentando di qualche unità l’insulina lenta per spostare la metformina dalla zone delle alfa dell’insulino resistenza a quelle delle alfa fisiologiche
secondo caso: bloccata l’insulino resistenza, per contrastare la ipoproduttività insulinica usiamo l’analogo GLP1 nella dose più alta; a volte può capitare che ancora non si riesce a normalizzare la glicemia per cui negli altri paesi i diabetologi usano i farmaci a dose tripla, a noi che questo non è consentito possimao risolvere attraverso la metformina che è un simil analogo e lo facciamo aumentando di qualche unità la lenta per cui sulle alfa fisiologiche negli altri paesi ci arriva l’analogo triplicato da noi l’analogo con il simil analogo con funzione vicariante.
terzo caso: bloccata l’insulino resistenza usiamo le glifozine che facendo perdere glucosio nelle urine il più delle volte riesce a compensare
se questo non avviene non ci resta che sfruttare la metformina come simil analogo GLP1,attraverso l’aumento di qualche unità dell’insulina lenta
questo articolo è dedicato sia ai medici di base che ai diabetologi che sulla base delle notizie riportate potranno avere molti più elementi per affrontare tale patologia
diabete LADA: in questo caso non abbiamo da risolvere il problema dell’insulino resistenza ma solo quello della ipo produttività, per cui possiamo seguire lo stesso schema consigliato nel diabete tipo 2
dare un inibitore delle DPP4 come il sitagliptin e se ancora la glicemia è alta aggiungere metformina che agisce come analogo GLP1